Отчет о достижении значения показателя результативности предоставления субсидии, установленного Соглашением о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (приложение к соглашению о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации)

Приложение N 4 к Соглашению N __ от "__" ________ 20__ г. о предоставлении в 20__ году субсидии из федерального бюджета бюджету ______________________ (наименование субъекта Российской Федерации) на софинансирование расходных обязательств

_____________________,
(наименование субъекта
Российской Федерации)
возникающих при оказании
высокотехнологичной медицинской
помощи гражданам
Российской Федерации

                                 Отчет  1
о достижении значения показателя результативности
предоставления субсидии, установленного Соглашением N __
от ________________ "__" _______ 20__ г. о предоставлении
в 20__ году субсидии из федерального бюджета бюджету
__________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на софинансирование расходных обязательств
________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской
помощи гражданам Российской Федерации,

на _____________ 20__ г. (по итогам ___ квартала 20__ г.)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Наименования    ¦   Наименование профиля   ¦ Выполнено ¦  В том   ¦
¦п/п¦    медицинских    ¦   высокотехнологичной    ¦  объемов  ¦  числе   ¦
¦   ¦    организаций    ¦    медицинской помощи    ¦ВМП (чел.) ¦  детям   ¦
¦   ¦                   ¦      (далее - ВМП)       ¦           ¦  (чел.)  ¦
+---+-------------------+--------------------------+-----------+----------+
¦ 1 ¦         2         ¦            3             ¦     4     ¦    5     ¦
+---+-------------------+--------------------------+-----------+----------+
¦   ¦                   ¦                          ¦           ¦          ¦
¦   ¦                   +--------------------------+-----------+----------+
¦   ¦                   ¦                          ¦           ¦          ¦
¦   ¦                   +--------------------------+-----------+----------+
¦   ¦                   ¦          Итого:          ¦           ¦          ¦
+---+-------------------+--------------------------+-----------+----------+
¦   ¦                   ¦                          ¦           ¦          ¦
¦   ¦                   +--------------------------+-----------+----------+
¦   ¦                   ¦                          ¦           ¦          ¦
¦   ¦                   +--------------------------+-----------+----------+
¦   ¦                   ¦          Итого:          ¦           ¦          ¦
+---+-------------------+--------------------------+-----------+----------+
¦По субъекту Российской ¦          Итого:          ¦           ¦          ¦
¦       Федерации       ¦                          ¦           ¦          ¦
------------------------+--------------------------+-----------+-----------

_______________________________________ ____________ ______________________
(должность руководителя уполномоченного  (подпись)          (Ф.И.О.)
органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)

М.П.

Источник - Приказ Минздрава России от 04.02.2013 № 49н